Pflegegrad beantragen leicht gemacht

So wollen einen Pflegegrad beantragen, aber finden sich im Krankenkassen Duschungel nicht so richtig zurecht? Informieren Sie sich hier über alles Wichtige, was Sie beachten müssen, wenn Sie einen Pflegegrad beantragen wollen und nutzen Sie unsere verständliche Schritt-für-Schritt Anleitung. Stellen Sie noch heute einen Antrag und profitieren Sie von verschiedenen Pflegeleistungen (z.B. Pflegegeld), auf die Sie mit einem anerkannten Pflegegrad Anspruch haben. Je früher Sie einen Antrag stellen, desto eher können Sie Unterstützung erhalten.

Pflegegrad beantragen

Durch immer besser werdende medizinische Versorgung steigt die Lebenserwartung in Deutschland kontinuierlich an. Gleichzeitig nimmt jedoch auch die Zahl der pflegebedürftigen Personen im Alter zu. Obwohl es mittlerweile viele Alltagshilfen für Senioren gibt, kann es sein, dass die Selbstständigkeit aus unterschiedlichen Gründen eingeschränkt ist. Sollten Sie bei sich oder Angehörigen Einschränkungen im alltäglichen Leben beobachten, könnte es sinnvoll sein, dass Sie einen Pflegegrad beantragen. Dadurch haben Sie die Möglichkeit, bei der Pflegekasse verschiedene Pflegeleistungen zu beantragen, die Sie finanziell unterstützen. Informieren Sie sich hier über den Unterschied zwischen Pflegestufe und Pflegegrad sowie über alles Wichtige für die Antragstellung.

Was ist ein Pflegegrad und was eine Pflegestufe?

Vor dem Pflegestärkungsgesetzes II galt die Einteilung in Pflegestufen. Im Fokus der Beurteilung eines Pflegebedürftigen stand bis Ende 2016 der Zeitaufwand, den die Pflege eines Betroffenen benötigt hat. Mehr Zeitaufwand bedeutete eine höhere Pflegestufe. Die neuen Pflegegrade hingegen geben Auskunft darüber, inwieweit die Alltagskompetenz einer pflegebedürftigen Person eingeschränkt ist. Je höher der Pflegegrad, desto weniger selbstständig der Betroffene und desto mehr Unterstützung benötigt er. Im Zentrum der Reform stand somit eine Änderung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs (§ 14 SGB XI (1)).

Mit dem Inkrafttreten des Pflegestärkungsgesetzes II im Januar 2017 wurden die ehemals bestehenden drei Pflegestufen durch fünf Pflegegrade ersetzt. Diese Neuerung ermöglicht eine verstärkte Differenzierung und berücksichtigt auch Demenzpatienten, Menschen mit geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankung. Da der Fokus bei den Pflegestufen vor allem auf der Bewertung körperlicher Einschränkungen lag, wurden leichte bis mittelschwere geistige Einschränkung bei ansonsten vorhandener relativer körperlichen Fitness so gering bewertet, dass vielen Betroffenen lediglich die Pseudo-Pflegestufe 0 zugeteilt wurde (monatlicher Zuschuss: 104€). Die Umwandlung von den Pflegestufen hin zu den Pflegegraden beurteilt nun auch derartige Einschränkungen sensibler und stellt psychische und physische Leiden gleich. Nun haben auch Personen, die vorher wenig Chance auf eine Einstufung hatten, eine gute Chance auf Unterstützung, wenn sie einen Pflegegrad beantragen.

Pflegebedürftige, denen bereits vor der Reform eine Pflegestufe anerkannt wurde, werden mit der Umstellung automatisch in eine höhere Pflegestufe eingeordnet und müssen nicht neu beurteilt werden und nicht erneut einen Pflegegrad beantragen. Antragsteller ab 2017 werden mithilfe des Neuen Begutachtungsassessments (siehe unten) bewertet.

Im Folgenden finden Sie eine Übersicht über die Umstellung der Pflegestufen zu den Pflegegraden:

© sarcifilippo/pixabay.com

Welche Pflegeleistungen erhalten Sie bei Bewilligung eines Pflegegrades?

Einen Antrag auf Pflegegrad zu stellen schreckt viele ab. Gründe können Scham oder die Angst vor einem langwierigen bürokratischen Prozess sein. Da es um ihre Gesundheit oder die Gesundheit eines Angehörigen geht, sollten Sie jedoch keine falsche Scheu haben und einen Pflegegrad beantragen. Bedenken Sie jedoch, dass Sie auf viele Pflegeleistungen – egal ob Sie Pflegegeld für die häusliche Pflege oder Pflegesachleistungen beantragen möchten – der Krankenkasse oder Pflegekasse erst Anspruch haben, wenn Ihnen ein Pflegegrad anerkannt wurde. Alle Pflegeleistungen, die Ihnen in Abhängigkeit von Ihrem Pflegegrad gesetzlich zustehen, können Sie im Anschluss an die Anerkennung des Pflegegrads bei Ihrer Pflegekasse beantragen. Die entsprechenden Formulare finden Sie online oder Sie können sie direkt bei der Kasse anfordern. Hier finden Sie beispielsweise ein solches Formular von der BARMER.

Pflegegrad beantragen und Pflegegeld erhalten

Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen, haben Sie die Möglichkeit, finanzielle Unterstützung zu erhalten. Ein Beispiel ist das Pflegegeld, das sie in Abhängigkeit des Pflegegrads ausgezahlt bekommen, wenn Sie ambulant gepflegt werden:

Der Pflegeversicherte hat Anspruch auf Pflegegeld, wenn er von einer Betreuungsperson im häuslichen Umfeld gepflegt wird. Nach Bewilligung des Antrags auf Pflegegeld – den Sie nur stellen können, wenn Sie vorher einen Pflegegrad beantragen bzw. schon einen Pflegegrad besitzen – wird Ihnen das Pflegegeld monatlich überwiesen. Weitere finanzielle Leistungen können Sie beispielsweise für die Verhinderungspflege oder für Wohnraumanpassungen beantragen. Diese finanziellen Zahlungen der Pflegekasse können Sie relativ frei für den jeweiligen Zweck, für den Sie bewilligt wurden, einsetzen.

Pflegegrad beantragen und Pflegesachleistungen erhalten

Einige Leistungen erhalten Sie nicht für Pflegeleistungen an sich, sondern für das Beschaffen von Pflegehilfsmitteln oder Gehhilfen. So übernimmt die Krankenkasse Hilfsmittel und Gehhilfen. Auch hierfür müssen Sie einen Pflegegrad beantragen bzw. besitzen, da ein anerkannter Pflegegrad für diese Pflegesachleistungen notwendig sein kann oder zumindest den zu zahlenden Eigenanteil reduziert. Pflegen Sie beispielsweise Ihren Angehörigen zu Hause, werden Hilfsmittel wie Einmalhandschuhe, Flächen- und Handdesinfektionsmittel, Mundschutz, Bettschutzeinlagen oder Schutzschürzen benötigt. Hat die betreute Person nun eine Pflegestufe, steht der gepflegten Person nach §40 SGB XI Hilfsmittel in Höhe von bis zu 40 Euro pro Monat zu. Für diese benötigen Sie zudem kein ärztliches Rezept, sondern können diese direkt bei auf Pflegehilfsmittel spezialisierten Anbietern bestellen. Der Vorteil daran ist, dass diese sich bei gesetzlich Versicherten meist direkt um die Abwicklung mit der Krankenkasse oder Pflegekasse kümmern. Privatversicherte müssen jedoch meist selbst einen Antrag auf Kostenerstattung bei ihrer Pflegeversicherung stellen.

Exemplarisch haben wir einen seriösen Anbieter für Sie herausgesucht, der diesen Rundum-Service bietet:

PflegeBox.de: PflegeBox ist auf die häusliche Versorgung mit Pflegehilfsmitteln spezialisiert und bietet sechs unterschiedliche Versorgungspakete an. Sie können den Service kostenfrei nutzen, denn PflegeBox rechnet direkt mit Ihrer Krankenasse ab. So können Sie sich jeden Monat ihre Pflegehilfsmittel nach Hause liefern lassen. Sie können PflegeBox jederzeit unverbindlich testen, mit Pflegegrad absolut kostenlos und ohne Risiko.

Weitere Pflegeleistungen, für die die Pflegekasse aufkommt, ist die Unterstützung von Pflegenden mit Weiterbildungen und Informationen. Curendo beispielsweise bietet Pflegebedürftigen und Angehörigen Online Pflegekurse an. Mit den E-Learning-Kursen können Sie sich online auf die Pflege zu Hause vorbereiten. Informieren Sie sich über Organisation der Pflege, Strategien der Bewältigung und Entlastung und lassen Sie sich von kompetenten Experten beraten. Die Kosten dafür werden von der Pflegekasse übernommen, wenn Sie eine Pflegegrad aufweisen.

Wie Sie sehen, erhalten Sie durch einen anerkannten Pflegegrad teilweise erhebliche finanzielle Unterstützung. Darüber hinaus können Sie mit einem anerkannten Pflegegrad weitere Pflegeleistungen wie den Entlastungsbetrag, die 24 Stunden Betreuung oder Pflegesachleistungennbeantragen. Einen Pflegegrad zu beantragen kann sich also durchaus lohnen – vor allem, da der Antrag an sich kostenfrei ist (siehe unten).

Einen Pflegegrad beantragen – so funktioniert´s

Einen Pflegegrad beantragen ist tatsächlich gar nicht so kompliziert, wie es sich anhört. Folgende Schritte führen zu einem Pflegegrad:

1.Pflegekasse kontaktieren

Der Antrag auf Pflegegeld muss bei der Pflegekasse gestellt werden, die der Krankenkasse angehört. Haben Sie keine explizite Kontaktadresse Ihrer Pflegekasse, können Sie den Antrag auch an Ihre Krankenkasse senden mit der Bitte, diese solle den Antrag an die entsprechende Stelle weiterleiten. Der Antrag an sich kann formlos erfolgen und kann per Mail, Fax, Telefon, Brief oder persönlich vor Ort gestellt werden. Der telefonische Antrag ist die unsicherste Variante, da Sie so keinen schriftlichen Nachweis haben, wann genau Sie den Antrag gestellt haben.

2. Besuch des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung zur Beurteilung (MDK)

Nachdem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, schicken diesen einen Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) vorbei, um ihre Situation vor Ort beurteilen zu können. Achten Sie darauf, dass Sie nicht alleine sind und eine kompetente Person mit dabeihaben. Sie sollten sich darauf vorbereiten, indem Sie konkrete Beispiele für die Pflegesituation parat haben. Lassen Sie sich nicht einschüchtern und berichten Sie und Ihre Angehörige genau und aufrichtig, wie die aktuelle Pflegesituation aussieht, damit auch der richtige Pflegegrad vergeben wird. Weiter unten finden Sie weitere Infos und Tipps für den Besuch.

3. Erhalt des Pflegegrads oder Ablehnung

Nach einiger Bearbeitungszeit wird die Pflegekasse entscheiden, ob und in welchen Pflegegrad Sie eingeteilt werden. Danach erhalten Sie die Pflegeleistungen in festgesetzter Höhe, welche Ihren Alltag und die Pflege erleichtern sollen. Haben Sie eine Ablehnung erhalten, können Sie auch später erneut einen Pflegegrad beantragen. Haben Sie das Gefühl, dass Ihre Pflegestufe als zu gering eingestuft wurde, so können Sie auch eine Höherstufung Ihrer Pflegestufe beantragen. Und wurde Ihr Antrag auf eine Pflegestufe auch ein zweites Mal abgelehnt, so können Sie Widerspruch einlegen – mehr dazu weiter unten.

Welche Fristen muss ich bei einem Antrag auf Pflegegrad einhalten?

Für die Beantragung eines Pflegegrads gibt es keine Fristen, der Antrag kann jederzeit eingereicht werden. Beachten Sie jedoch, dass Sie erst ab dem Monat, in dem Sie einen Pflegegrad beantraget haben, Anspruch auf Pflegeleistungen haben, eine rückwirkende Antragstellung also nicht möglich ist. Zum Zeitpunkt der Beantragung müssen Sie noch nicht die gewünschten Leistungen festlegen, sondern stellen zunächst einen generellen Antrag auf Unterstützung. Wird Ihnen im anschließenden Verfahren ein Pflegegrad zugeteilt, können Sie Ansprüche auf Leistungen bis zum Monat der Antragstellung geltend machen.

Beispiel: Im Rahmen von Weihnachtsfeierlichkeiten im Dezember bekommen Sie mit, dass ihr Angehöriger sich im Alltag zunehmend schwer tut, z.B. beim morgendlichen Waschen oder bei der Zubereitung von Speisen. Um die Weihnachtsstimmung nicht zu trüben, verdrängen Sie Ihre Sorgen jedoch und sprechen auch nicht mit dem Betroffenen darüber. Im Mai ist dann ein Familienfest zu Ihrem Geburtstag geplant und auch der entsprechende Angehörige ist eingeladen. Dieses Mal sind die Einschränkungen schon stärker zu beobachten, sodass Sie auch Ihrem Ehepartner auffallen. Sie entscheiden sich gemeinsam, mit dem Angehörigen zu sprechen und erfahren, dass es wirklich schon länger zu Schwierigkeiten im Alltag kommt. Sie wollen daraufhin einen Pflegegrad beantragen. Der Antrag geht im Mai bei der Pflegekasse ein. Nach dem (unten beschriebenen) Beurteilungsverfahren wird Ihrem Angehörigen ein Pflegegrad 2 zugeteilt. Leistungen erhalten Sie somit ab Mai. Die Monate zwischen Dezember und Mai, in denen eigentlich bereits schon eine Einschränkung der Selbstständigkeit vorgelegen hat, werden nicht berücksichtigt. Ihnen entgehen dadurch finanzielle Leistungen für diese Monate.

Denken Sie daher daran: Relevant ist für die Pflegekasse lediglich das Datum der Antragstellung, nicht der tatsächliche Eintritt in die Pflegebedürftigkeit.

Welche Fristen muss die Pflegekasse bei meinem Antrag auf Pflegegrad einhalten?

Im Gegensatz zum Antragsteller, der jederzeit einen Pflegegrad beantragen kann, gibt es für die Pflegekassen strenge Bearbeitungsfristen. Innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt Ihres (formlosen) Antrags muss Ihnen die Krankenkasse einen Pflegeberatungstermin anbieten, den Sie zu Hause oder in einer Pflegeberatungsstelle in Anspruch nehmen können. Diese Begutachtung durch einen medizinischen Sachverständigen vom Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK, bei gesetzlich versicherten Personen) oder einen Gutachter von MEDICPROOF (bei privat Versicherten) ist für die Bewilligung eines Pflegegrads zwingend nötig. Können diese Dienste Ihnen nicht innerhalb von 20 Tagen nach Antragstellung einen Termin anbieten, dürfen Sie einen von dreien von der Pflegekasse vorgeschlagenen unabhängigen Gutachtern auswählen und einen Termin mit diesem vereinbaren.

Spätestens 25 Tage, nachdem Sie einen Pflegegrad beantragt haben, muss die Pflegekasse Ihnen einen Bescheid über Annahme oder Ablehnung Ihres Antrags zustellen. Sollte die Pflegekasse diese Frist nicht einhalten, haben Sie pro angefangene Woche einen Anspruch auf eine Entschädigungszahlung in Höhe von 70€/Woche (sofern die Pflegekasse die Verzögerung zu verschulden hat). Unter bestimmten Voraussetzungen (z.B. stationärer Aufenthalt) können diese Fristen durch Eilanträge verkürzt werden. Je nach Situation ist eine Verkürzung des Prozesses auf ein (z.B. palliative ambulante Versorgung) bzw. zwei (z.B. Pflegeperson hat Familienpflegezeit vereinbart) Wochen möglich. Sollten Sie einen Eilantrag stellen, müssen Sie dies direkt vermerken, wenn Sie einen Pflegegrad beantragen.

Muss ich sonst noch etwas beachten, wenn ich einen Pflegegrad beantragen möchte?

Um einen Anspruch auf Pflegeleistungen in Rahmen eines Pflegegrads zu erhalten, ist es unbedingt notwendig, dass Sie innerhalb der letzten zehn Jahre mindestens zwei Jahre in die Pflegekasse eingezahlt haben. Nur dann haben Sie einen gesetzlichen Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse und können einen Pflegegrad beantragen. Des Weiteren sollten Sie beachten, dass die Pflegebedürftigkeit mindestens sechs Monate andauern muss. Ist die Pflegebedürftigkeit nur vorübergehend, wird die Pflegekasse keine Einstufung in die Pflegegrade vornehmen.

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Was erwartet mich nach einem Antrag auf Pflegegrad?

Haben Sie den Antrag bei der Pflegekasse eingereicht, ist der Anfang getan. Zentral für die Bewilligung eines Pflegegrads ist nun die Begutachtung durch einen Gutachter vom MDK (gesetzlich Versicherte) bzw. von MEDICPROOF (privat Versicherte) – oder ggf. eines anderen anerkannten Gutachters, falls ein Termin durch diese beiden nicht innerhalb der Fristen arrangiert werden kann. Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen, sollten Ihnen bekannt sein, dass ein solcher Termin innerhalb der Fristen stattfinden muss und Sie sollten beispielsweise nicht kurz vor einer längeren Reise einen Pflegegrad beantrage.

Zu Zeiten der Pflegestufen stützte sich die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit primär auf den zeitlichen Aufwand, den die Betreuung bzw. Pflege des Betroffenen benötigt. Anstelle dieser minutengenauen Abrechnung steht nun das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Hier soll anhand eines Fragebogens ermittelt werden, inwieweit die Selbstständigkeit einer Person noch gegeben ist. Die Berteilung erfolgt im Punktesystem, in dem jeder Pflegegrad durch einen bestimmten Punktebereich repräsentiert ist und eine klare Definition der Selbstständigkeit einer Person gibt (§ 15 SGB XI (3)).

Eine Einstufung in Pflegegrad 5 ist auch möglich, wenn die 90 Punkte zwar nicht überschritten werden, jedoch ein außergewöhnlich hoher Pflegebedarf vorliegt.

Welche Bereiche werden im NBA beurteilt?

Die Begutachtung erfolgt in 64 Kriterien, die sechs Bereiche (Module) abdecken (§14 SGB XI (2)). Diese werden unterschiedlich gewichtet in das Gutachten eingerechnet. Alle Personen, die einen Pflegegrad beantragen, werden nach demselben System beurteilt. Ausnahmen bieten lediglich Kinder.

Modul 1: Mobilität (Beweglichkeit)
In diesem Modul wird betrachtet, inwieweit sich eine Person selbstständig im häuslichen Umfeld bewegen kann und ob diese sturzgefährdet ist. Auch Aktionen wie das Halten einer Sitzposition wird hier bewertet, d.h. ob z.B. eine aufrechte Körperposition aus eigener Kraft gehalten werden kann. Primär geht es in diesem Bereich um die körperliche Verfassung einer Person.
Ist eine Person aus kognitiven Gründen nicht in der Lage, eine bestimmte Mobilitätsaufgabe zu meistern, wird das nicht in Modul 1, sondern in Modul 2 berücksichtigt. Das Modul Mobilität fließt mit einer Gewichtung von 10% in die Begutachtung ein.

Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Im Gegensatz zu Modul 1, in dem lediglich physische Aspekte bewertet werden, liegt der Fokus in Modul 2 auf den kommunikativen und kognitiven Fähigkeiten einer Person. Beispiele für Begutachtungspunkte in diesem Modul sind beispielsweise, ob eine zeitliche und örtliche Orientierung vorhanden ist oder Aufforderungen verstanden werden. Hier geht es also vorrangig darum, inwieweit eine Person geistig in der Lage ist, am Alltagsgeschehen teilzunehmen, d.h. etwa auch, ob nahestehende Personen erkannt werden oder Risiken und Gefahren erkannt werden. Modul 2 und Modul 3 fließen mit 15% in die Bewertung ein, wobei aber nicht der Durchschnitt gebildet wird, sondern der höhere Punktwert eingerechnet wird.

Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
In diesem Modul werden beispielsweise physische Auswirkungen von psychischen Problemen begutachtet, wie etwa Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage oder motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten. Auch sozial oder pflegerisch inadäquate Verhaltensweisen oder aggressives Verhalten werden in diesem Modul begutachtet.
Modul 3 und Modul 2 fließen mit 15% in die Bewertung ein, wobei aber nicht der Durchschnitt gebildet wird, sondern der höhere Punktwert eingerechnet wird.

Modul 4: Selbstversorgung
Dieses Modul steht im neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff im Zentrum der Begutachtung und fließt mit 40% in das Gesamtgutachten ein. Die Kriterien des Moduls umfassen dabei alle alltagsrelevanten Punkte der Hygiene (z.B. An- und Auskleiden, Toilettengang, Bewältigen von Folgen einer Harninkontinenz) und Nahrungsaufnahme (z.B. mundgerechtes Zubereiten von Nahrung). Wie Sie sehen, haben Schwierigkeiten in diesen alltäglichen Fähigkeiten ein hohes Gewicht im Gutachten, weshalb es sich auch bei scheinbar nichtigen Einschränkungen lohnen kann, einen Pflegegrad zu beantragen.

Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Hier werden alle Fähigkeiten mit Blick auf die krankheitsbedingten Herausforderungen betrachtet. Diese umfassen beispielsweise die Wundversorgung, die Einnahme von Medikamente, Arztbesuche oder Einhalten von krankheitsbedingten und therapiebedingten Verhaltensvorschriften. Bewertet wird hier also, inwieweit eine Person mit ihrer Krankheit und den damit zusammenhängenden Aufgaben umgehen kann. Dieses Modul fließt mit einem Gewicht von 20% in die Beurteilung ein.

Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Im letzten Modul soll geprüft werden, ob eine Person einen geregelten Alltag führen kann, z.B. ob sie einen Schlaf-Wach-Rhythmus verfolgt, oder sich selbst beschäftigen kann. Auch die Interaktion mit dem Umfeld wird hier bewertet. Dieser Bereich macht 15% des Gutachtens aus.

Modul außerhäusliche Aktivitäten und Modul Haushaltsführung
Diese beiden Module fließen nicht unmittelbar in das Gutachten ein, sondern dienen eher der Pflegekasse, die darauf basierend Empfehlungen aussprechen kann, wie die Situation durch Sie, Angehörige oder einen Pflegedienst verbessert werden kann. Dies kann beispielsweise auch einfache Maßnahmen wie die Empfehlung, an Gymnastikkursen für Senioren teilzunehmen, bedeuten, die eine Mobilisierung des Betroffenen bewirken sollen.

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Wie können Sie sich auf Ihr Gutachtergespräch vorbereiten?

Wenn Sie einen Pflegegrad beantragt haben, vereinbaren Sie mit einem Gutachter einen Termin, d.h. dieser Termin ist kein Überraschungsbesuch. Deshalb können Sie sich vorbereiten und benötigte Unterlagen bereithalten, um die Prozedur zu erleichtern. Da die Pflegekassen über Ihren Antrag entscheiden, indem Sie eingereichte ärztliche Dokumente und das Gutachten beurteilen, sollten Sie möglichst folgende Dokumente griffbereit haben:

Vereinbaren Sie den Termin so, dass evtl. Angehörige oder Pflegepersonal teilnehmen können. Dies gibt dem Gutachter einen umfassenderen Einblick in die Situation. Wenn Sie als Bevollmächtigter einen Pflegegrad beantragen, müssen Sie bei diesem Termin dabei sein. Versuchen Sie im Gespräch nicht, die Pflegesituation aus Scham zu beschönigen. Hier und auch in Fällen, in denen Betroffene zu keiner zutreffenden Selbsteinschätzung in der Lage sind, kann eine dritte Person evtl. verlässlichere Aussagen treffen. Von einer übertriebenen Darstellung ist abzuraten, da es sich bei den Gutachtern um ausgebildetes medizinisches Personal handelt, welches dies erkennen wird. Wollen Sie dem Gutachter einen möglichst realistischen Eindruck vermitteln, können Sie ein Pflegetagebuch anfertigen, in dem Sie alle pflegerischen Maßnahmen auflisten. Dies verschafft dem Gutachter einen detaillierten Überblick über den tatsächlich benötigten Aufwand.

Wie kann ich eine Höherstufung meines Pflegegrads beantragen?

Die Pflegesituation kann sich im Laufe der Zeit ändern, weshalb es sinnvoll sein kann, eine Höherstufung des Pflegegrads zu beantragen, um erhöhte finanzielle Mittel für die neue Situation beziehen zu können. Auch falls Sie der Ansicht sind, in einen zu niedrigen Pflegegrad eingeordnet worden zu sein, kann ein Höherstufungsantrag erfolgen. Das Vorgehen für eine Höherstufung des Pflegegrads ist analog zu der Vorgehensweise, wenn Sie einen Pflegegrad beantragen. Senden Sie auch hier einen formlosen Antrag an die Pflegekasse mit der Bitte zur Höherstufung. Die Pflegekasse kann dann wiederum ein neues Gutachten anfordern, um Ihnen dann ggf. einen Bescheid über die Höherstufung des Pflegegrads zuzusenden. Hier sollten Sie dann die entsprechenden Unterschiede verdeutlichen, die einen Mehraufwand bedingen und Ihrer Ansicht nach eine Höherstufung notwendig machen. Eine Herabstufung ist seit 2017 durch den garantierten Bestandsschutz eigentlich nicht mehr möglich, auch wenn ein Gutachten dies eigentlich verlangen würde. Einzige Ausnahme ist, wenn ein erneutes Gutachten zu weniger als 12,5 Punkten – also unterhalb Pflegegrad 1 – führt. Hier kann die Pflegekasse ihre Pflegeleistungen komplett streichen.

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Was kann ich tun, wenn mein Antrag auf Pflegegrad abgelehnt wird?

Obwohl Sie oder Ihr Angehöriger fest davon ausgegangen sind, dass eine (höhere) Einstufung in die Pflegegrade hätte erfolgen müssen, kann es sein, dass Ihr Antrag abgelehnt wird oder ein geringerer Pflegegrad anerkannt wird. Sollten Sie als unzufrieden mit dem Bescheid sein, können Sie Widerspruch einlegen. Dieses Recht steht jedem zu, der einen Pflegegrad beantragt hat. Als Gründe können Sie etwa anführen, dass der Betroffene am Tag des Gutachtens außergewöhnlich fit gewesen ist oder dass Sie Zweifel haben, dass die Gewichtung der Punkte stimmt. Lesen Sie das Gutachten, das dem Bescheid angehängt ist, genau durch und notieren Sie mögliche Unstimmigkeiten etc. Liegt das Gutachten nicht bei, können Sie diese bei der Pflegekasse beantragen. Da die Fristen des Einspruchs recht eng sind, sollten Sie dies unmittelbar nach Erhalt des Bescheids tun.

In der Regel muss ein Widerspruch innerhalb von vier Wochen ab Ausstellung des Bescheids erfolgen. Da es sich bei diesen Fristen um Ausschlussfristen handelt, sollten Sie den Eingang des Widerspruchs bei der Pflegekasse genau dokumentieren (Sendebestätigung bei Fax, Einschreiben + Rückschein per Post oder Quittierung bei persönlicher Abgabe). Ein Widerspruch per E-Mail ist nicht möglich. Die Pflegekasse prüft Ihren Widerspruch daraufhin, was aber länger dauern darf als bei einer Erstbegutachtung, wenn Sie einen Pflegegrad beantragen (meist 3-4 Monate). Dies kann entweder anhand der Aktenlage oder durch ein erneutes Gutachten geschehen. Falls es Dokumente (z.B. Arztbriefe) gibt, die bei Antragstellung noch nicht vorlagen, sollten Sie diese spätestens beim Widerspruch anfügen. Je nach Ausgang nimmt die Pflegekasse den Widerspruch an und bewilligt einen höheren Pflegegrad oder sendet Ihnen erneut einen Widerspruchsbescheid.

Gegen letzteren können Sie dann ggf. beim Sozialgericht klagen, wofür Sie wiederum vier Wochen Zeit haben. Gibt Ihnen das Gericht recht, muss die Pflegekasse Ihre Anwaltskosten übernehmen. Gerichtskosten fallen vor dem Sozialgericht meist nicht an. Sollten Sie so weit gehen, empfiehlt es sich aber auf jeden Fall, einen spezialisierten Juristen hinzuzuziehen.

Fazit:
Es kann sich in vielen Fällen lohnen, wenn Sie einen Pflegegrad beantragen. Auch wenn die Einschränkungen im Alltag vielleicht noch nicht als gravierend wahrgenommen werden, kann auch ein niedriger Pflegegrad für das Beantragen von Pflegeleistungen, z.B. Pflegegeld oder Pflegehilfsmittel, bei der Pflegekasse hilfreich oder sogar notwendig sein. Da der Anspruch auf Leistungen frühestens ab Antragstellung geltend gemacht werden kann, sollten Sie es nicht hinauszögern und einen Pflegegrad beantragen. Und schämen Sie sich nicht: Es keine Schande, sich im Alter oder bei Pflegebedürftigkeit unter die Arme greifen zu lassen.

Bildquelle:
Vielen Dank an anSichthoch3 für das Titelbild (©anSICHThoch3/pixabay.com).

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